宫外孕我们应该如何面对？

经常有患者因为自己曾发生过宫外孕或者身边的朋友发生过宫外孕而过度担心自己发生宫外孕。或者有些妇女怀孕后觉得没有必要检查，超声对胎儿不好，自己不会有什么问题而放弃检查。这些都是对宫外孕缺乏认识所致。

宫外孕的自然界发病率约为1%。宫外孕包括腹腔妊娠，输卵管妊娠，卵巢妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%。在输卵管妊娠中，以输卵管壶腹部妊娠最为常见，约占所有异位妊娠的78%，输卵管峡部妊娠约占12%，间质部妊娠2~3%。

输卵管壶腹部妊娠多表现为自然流产，即使破裂也多发生于孕8~12周。峡部妊娠破裂时间较早，多发生于妊娠6~8周。而输卵管间质部妊娠，因为间质部管腔周围肌层较厚，破裂多发生于妊娠12~16周。

每名妇女怀孕后都有发生宫外孕的可能。常见发生宫外孕的原因包括，输卵管炎症，输卵管手术史，流产史，输卵管发育不良或功能异常，辅助生育技术中的试管婴儿助孕，宫内节育器避孕，子宫内膜异位症，精神因素等。对于没有特殊病史妇女发生了宫外孕多和输卵管先天自身发育有关。

即使曾经发生过宫外孕的妇女再次妊娠时发生宫外孕的几率也相对较小。并不是所有宫外孕都会发生破裂，因为孕囊在输卵管种植不会像在子宫一样牢固，所以绝大多数宫外孕会以自然流产而告终。再者过度紧张可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送而增加宫外孕发生的可能。所以我们没有必要为之过度担心。

宫外孕的典型表现临床表现为停经后腹痛与阴道流血。可是有些患者的症状可以不典型，甚至没有症状。一般妊娠早期测定血清HCG，雌二醇，孕酮水平以及观察HCG的增长情况有助于早期发现宫外孕，这点很重要，然而很多患者都忽略了这点。而最早的阴道超声要在孕35天后才能发现宫内孕囊。如果女性月经周期不规律则需要根据具体情况重新计算孕周，结合激素水平决定做超声的时机。因此，在女性停经超过自身月经周期时应自测尿早孕试纸，如果发现阳性时来医院进行血清学检查就显得尤为必要了，这个检测最重要的是给了我们一个你最基础的数值，这个数值不仅可以帮助我们了解你的妊娠时间，其次宫外孕最主要的诊断指标HCG我们需要关注的是增长情况而不是单单的一次数值，因此此时的检测有助于我们跟后期的激素检测指标进行对比。一般我们在6周左右通过激素检测和阴道超声即可早期诊断宫外孕的可能。

当血清孕酮值＞25ng/ml，异位妊娠的几率小于1、5%。如果孕酮值＜5ng/ml应考虑宫内妊娠流产或宫外孕。宫外孕时血清孕酮水平偏低多数在10~25ng/ml之间。

连续测定血HCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1、4日，异位妊娠可能性极小。

关于激素检测我在此强调一点，关于HCG连续检测的问题，我认为完全没有必要一天一侧或者隔日一侧。即使你监测之后你的结果增长的不好，你的医生也会很全面的跟你讲解这个可能是自然流产或者宫外孕而不一定会给你通过一个激素检查结果而诊断是否是宫外孕，宫外孕的确诊依旧是需要超声检测的。而这种激素增长不好如果检测太过于频繁往往是不易于通过短暂的变化所体现的。往往我会推荐患者5天一次检测足以。对于不考虑宫外孕的高危人群甚至会间隔时间更长。因为即使是宫外孕大多数在孕7周前破裂的风险也是极小的。而占输卵管妊娠78%的输卵管壶腹部妊娠多以自然流产而告终。

宫外孕诊断带给患者最大的困惑是许多患者都会问我，我宫内宫外都没有发现孕囊，是不是检查时机不对。血清HCG水平大于2000IU/ml时应当可见宫内孕囊，其次月经周期≤30天的妇女，孕35~37天应当可见宫内孕囊。宫外孕的诊断不是靠宫外可见孕囊，而是在适当的时候宫内未见孕囊。当超声发现宫外孕囊时，说明破裂的风险大大增加，情况已经很危险了。

我们为预防宫外孕发生能做的事情很少，但我们为预防宫外孕的破裂可以做的却很多。正确认识宫外孕，孕后及时检查，早期发现宫外孕，密切观察，期待疗法等待自然流产的发生，必要时及时药物治疗可以避免不必要的手术治疗。有些曾经发生过宫外孕的妇女，担心再次发生宫外孕的可能，而想求助于试管婴儿助孕技术。其实不然，该技术过程中要常规使用促排卵，人体会产生大量雌激素而导致雌孕激素比例失调，从而增加宫外孕的发生几率。试管婴儿的宫外孕发生率约为2、8%，是自然受孕宫外孕发生率的2~3倍，所以即使试管婴儿助孕技术也不能避免宫外孕的发生。目前随着试管婴儿技术的发展，规模较大的生殖中心，实验室技术相对成熟，可开展囊胚移植，有学者认为如果进行输卵管囊胚移植可以在一定程度上避免宫外孕的发生。

做好我们自己，人工流产和药物流产会造成输卵管炎症的可能，避免滥用人工流产，可以降低宫外孕发生的几率。

这篇文章写于13年5月，如今已是15年的2月，一年多的时间过去了，我想谈谈我对宫外孕的新认识。宫外孕诊治的精髓依然是早发现、早治疗，将对女性生育力的伤害降到最小。我们使用的妇产科教材已经更新至第八版，其中将宫外孕的自然发生率改写为2%，而之前版本一直使用的是1%的数字。而体外受精-胚胎移植（试管婴儿）技术的宫外孕发生率依然沿用了2、8%的数字。宫外孕的自然发生率与试管婴儿的宫外孕发生率更加接近了。或许是这些数字迷惑了我们的心灵。又或许是在进行辅助生育技术助孕后妊娠的妇女均在孕35天进行常规超声检测而提高了宫外孕的检出率，而正常妊娠的妇女许多选择了在孕7~8周进行第一次超声检测。在我的门诊，有许多因为曾“自然流产”而来就诊的妇女，其中在回顾当时的检查结果与病史时，有许多高度怀疑是宫外孕而误诊为自然流产。我想从人体进化而来的“自我保护机制”角度思考，的确大多数宫外孕应当会自然流产。其次，在进行辅助生育助孕的夫妇中有许多是因为本身输卵管有问题才进行试管婴儿助孕的，因此这可能增加宫外孕的发生率。但假如给正常夫妇进行试管婴儿助孕未必会增加宫外孕的发生率。统计试管婴儿是否增加了宫外孕的发生率应当选择因为男方少弱精子等原因进行试管婴儿助孕的夫妇而排除女方输卵管后天病变的患者进行统计。也就是说目前我们不能因为简单的2%与2、8%就认为辅助生育技术的宫外孕发生率大于自然界宫外孕的发生率。或许问题源自检出率。而对此问题的研究或许可以帮助那些屡次发生宫外孕的夫妇选择更有效的治疗方法。

在第八版妇产科教材中第一次提出，曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守型手术，再次妊娠复发宫外孕的剂量达10%。不过我个人观点保守治疗自然吸收应当比保守型手术再次发生宫外孕的几率要小。首先手术本身医务人员的技术水平和患者的情况各不相同。其次接受输卵管保守型手术的患者其中有部分这侧输卵管已经不能用。如果统计两者再发风险无差距应当确定妇女怀孕当月都是使用的患侧输卵管。我目前是不赞成这种保守型手术的，因为这个手术可能给女性再次妊娠时带来更大的困惑，而以我们目前的认知即使做试管婴儿也是不能预防宫外孕再次发生的，也就是没有办法有效预防再次宫外孕的发生。毕竟同一个手术在一个人身上做两次对于许多人来说这是一件对精神莫大的摧残。而患者再次生育前就诊时因为这个保守型手术医务人员可能会对患者交待的更多，给患者带来更大的心理压力，毕竟精神因素被认为可引起输卵管痉挛和蠕动异常从而增加宫外孕的发生率。当然通过卵泡监测的方法尽量避免使用患侧输卵管是一个可以尝试的办法。

再次再强调一点，而这个再发风险10%是指宫外孕曾经发展到了需要保守治疗或接受保守型手术的数字，而那些未经确诊就发生自然流产的宫外孕又当合论呢？或许既往宫外孕自然流产者再发风险未必有10%之多。

总之对宫外孕我们即应当重视，同时也不要过于的紧张。

数字的确在很多时候会迷惑我们的心灵，更多的时候需要用心去认识这个世界，而不是单单的靠我们的眼睛。

有许多患者因为曾经发生过宫外孕打算再次妊娠，而就诊于我的门诊，要求行输卵管造影，我认为对于大多数情况是完全没有必要的。首先输卵管造影是一个有创伤性的检查。有可能给输卵管带来医源性创伤，但是认为偶尔的一次输卵管检查这种创伤相对较小。但是你做一个输卵管造影又能得到什么样的答案？因为一次宫外孕无非也就是三个结果，一侧输卵管不通了，或者两个输卵管通畅，很小的群体可能因为以前的一些特殊病史双侧输卵管都不通了。但是前两个结果不论是哪个一个应对方案无非也就是自己继续试，怀孕后才知道是不是宫外孕。因为输卵管造影只能检查输卵管是通还是阻塞，是不能预测是否会发生宫外孕的。当然假如一个女性岁数较大比如已经32岁以上了或者卵巢功能不好等问题，可以做输卵管造影，如果不通就直接做试管婴儿了。如果是个很年轻的姑娘，卵巢功能检查也没有问题，做输卵管造影除了花钱后得到损伤输卵管机会别的能得到什么？难道是一次疏通吗？类似治疗作用和损伤的作用我认为几乎相等。

我给的建议是一个曾发生一侧宫外孕行保守治疗的妇女，再次妊娠时去医院监测排卵，最好是另一侧排卵时，即用没有损伤过的那侧输卵管去妊娠。

我认为如果一个女性没有人工流产史，没有上环史，没有妊娠史，如果宫外孕到了必须手术的地步时，最好别保守治疗，干脆把这个输卵管切了。因为在没有特殊病史的情况下宫外孕最常见的原因还是因为个体输卵管本身在发育上有一些问题，而你的保守治疗只增加了下次如果再用这侧输卵管怀孕时宫外孕发生的风险。而你也更倾向于再次妊娠时使用另一侧输卵管，那你保留这个输卵管干什么？当然如果过去没有试管婴儿技术的时候你应当保留，因为没有输卵管等于没有了妊娠的机会。而现在试管婴儿技术已经很发达了。必要时候可以借助试管婴儿技术，当然如果你没有别的问题，我相信另一测输卵管也是完全有机会妊娠的。至于费用的问题，我想现在腹腔镜下做一次宫外孕的保守治疗费用和试管婴儿的费用也应该差不了多少了。试管婴儿的费用要2万多，而宫外孕的腹腔镜手术费用可能要1万靠上了。

如果按照传统的治疗思路，一侧宫外孕手术时行保守治疗了，你再次怀孕时尽量选择了对策输卵管，也宫外孕手术保守治疗了。留给你的恐怕是更大的恐惧，而更高的宫外孕风险。继续尝试自然妊娠还是选择试管婴儿技术助孕。但是你这种情况去做试管婴儿的时候医生会给你交待试管婴儿不能解决宫外孕，如我们前文所说宫外孕的风险可能相对传统的情况下更高，但是你要明白对于有过双侧输卵管手术史的人来说，做试管婴儿应该是比自然妊娠时宫外孕的几率要低。所以数字的东西也没有必要一概而论。

但是当时假如你当时是切除了就会面临更小的风险。因为你宫外孕了大多数情况下还是你本身有一定的问题，比如输卵管先天发育不好，也有可能是巧合。但是假如你本身有问题所以即使再次妊娠时，你再次宫外孕的风险肯定是增加的，所以我们不一定要保留这根输卵管。