多囊卵巢综合征与月经失调

多囊卵巢综合征是我们生殖中心门诊中很常见的一类病人，可以占到门诊病人总数的1／3，其中有的病人存在多毛，肥胖，闭经，不孕，但相当一部分病人体重是正常的，也没有多毛和闭经的情况。多囊卵巢综合征可以分为两种情况：一种为卵巢呈明显多囊状态，同时存在闭经、不孕，肥胖、多毛，胰岛素抵抗、月经稀发、雄激素偏高等各种内分泌失调的表现。另一种仅仅是卵巢呈多囊状态，但月经规律，无闭经、不孕、多毛等症状，雄激素水平正常。前者在促排卵治疗前需要减轻体重，服用达英35降低雄激素水平，以及口服二甲双胍减轻胰岛素抵抗，之后可以进行促排卵治疗。

多囊卵巢综合征目前发病原因不清，而且其多囊卵巢的状态是持续终生的，首先，让我们来了解正常排卵女性的月经周期，是这样的：从月经期开始，卵巢内就会启动卵泡发育机制，随着优势卵泡的不断长大，会分泌雌二醇，雌二醇作用于子宫内膜使子宫内膜不断增厚（因此子宫内膜的厚度增加是与优势卵泡的存在和发育密不可分的，是相辅相成的，不能割裂开来看）等优势卵泡排卵后产生大量雌二醇＋孕酮（多在月经周期第12－16天），使子宫内膜进一步增厚，假如卵子没有与精子结合，雌二醇与孕酮降低，子宫内膜剥脱，月经来潮。

而多囊卵巢综合征最主要的发病原因是不排卵或称之为排卵障碍（没有优势卵泡发育并排卵），由于没有排卵或者排卵延迟，导致体内没有孕激素分泌或者分泌不足，那么内膜由于缺乏孕激素会偏薄，月经通常会延后，表现为月经稀发，表现为有的病人经常不用黄体酮就不来月经。多囊卵巢病人与正常排卵女性相比，体内少了孕激素。所以在临床上，我们给病人补充孕激素，停药后即会月经来潮，就是模拟了正常月经周期的状况，补充了孕激素，让子宫内膜发生剥脱。

经常有病人问，补充孕激素会不会发胖，会不会有副作用，这个问题其实很简单，孕激素本来就是女性体内该有的一种激素，我们给病人补充孕激素其实是补充了其体内不足，是不会发胖和有副作用的。临床上很多妇科医生会给病人服用达英35来治疗多囊卵巢综合征，好像达英35天生就是治疗多囊卵巢的特效药，而且经常一用就是3个月，有的医生甚至给病人连续应用达英35长达半年，他们其实把多囊卵巢的治疗等同于达英35。达英35作为一种第三代口服避孕药，是一种雌孕激素联合制剂，可以降低多囊卵巢病人的雄激素水平，对卵巢的作用是抑制排卵的，通过其雌孕激素对中枢的负反馈让卵巢呈安静状态，就是不排卵，长期服用就相当于避孕。因此对于有生育要求的病人来说不能长期服用。

生殖中心临床通常是在促排卵前的一个月口服达英35预处理降低其雄激素水平。因为卵巢的多囊状态并不会因为长期服用达英35就减轻了其多囊状态，卵巢的多囊状态是终生存在的，因此，对于没有生育要求的患者来说，定期服用孕激素（黄体酮类药物）让子宫内膜定期剥脱就足够了，同时保持良好的生活方式，不要让体重超标即可。而对于有生育要求的患者来说，多囊卵巢首要的治疗是促排卵，而不是调理月经。因为不排卵是原因，月经延后是结果，月经延后是不排卵的表现，很多很多的病人甚至包括很多医生都认为必须先调理月经（相当一部分病人长期服用中药调理月经，其实都是在浪费时间），等待月经正常后再促排卵，其实是不了解多囊卵巢的发病机理。因为只要有排卵，月经自然就会正常，月经是正常排卵的表现，没有排卵，没有孕激素产生，就不会按时来月经。我们生殖中心临床上碰到的多囊卵巢病人经常经过促排卵治疗1－3个周期就怀孕了。

现在来谈谈多囊卵巢综合征的腹腔镜治疗，现在的循证医学表明，腹腔镜下卵巢打孔手术其实并没有优势，因为卵巢打孔后卵巢表面的创伤会发生纤维粘连疤痕，影响以后的卵泡排卵，并且卵巢打孔后会继发卵巢反应不良和卵巢功能减退，影响卵巢功能。实践证明，多囊卵巢的病人完全可以通过促排卵来获得妊娠，如果输卵管阻塞可以通过控制性促排卵＋IVF助孕来成功妊娠，而完全没有必要进行腹腔镜下卵巢打孔手术。近年来，随着腹腔镜技术的普及，广大妇产科医生已经认识到腹腔镜电凝对卵巢功能的不可避免的破坏，腹腔镜下卵巢功能的保护也日益受到妇产科医生的重视，因此，腹腔镜下多囊卵巢的打孔也逐渐被妇产科医生所废弃。