许多朋友在体检时被告知尿酸超标后，长期提心吊胆，如若稍有关节异常症状，首先便怀疑是不是痛风发作了？再去比对痛风典型的“红肿热痛”症状时，发现确实对得上，就更加确信自己是痛风急性发作了。

如果再图省事不去医院确认下，就开始自行购药治疗，万一误诊不是痛风，可能就会出现吃了药不见效的情况。

毕竟关节出了问题，表现出的症状或多或少都有相似的地方，患者朋友如果先入为主地去分析，加之没有足够的临床经验，十分容易出现判断错误。就算症状和痛风非常符合，甚至是有了“痛风石”了，也有可能是其它疾病。

急性痛风性关节炎的鉴别诊断

典型的急性痛风性关节炎发作的表现为急性单关节炎，突然发病，最常累及跖趾关节、踝关节和其他足部关节，受累关节出现红、肿、热、痛及功能障碍，疼痛剧烈。

依据典型临床表现急性痛风性关节炎的诊断并不困难。但由于本病有时症状不够典型，需与以下疾病相鉴别：

（一）化脓性关节炎

急性痛风性关节炎常表现为突发的急性单关节炎，5%患者可伴发热，血白细胞升高，尤其是痛风石合并破溃时易误诊为化脓性关节炎。而化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童，单关节受累多见，好发于髋、膝关节。一般都有外伤诱发病史。起病急骤，有寒战、高热等感染中毒症状。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘和踝关节，局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部的关节，如髋关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。患者因剧痛往往拒绝做任何检查。

外周血象中白细胞计数增高可达10 × 109/L以上，中性粒细胞增高为主。血红细胞沉降率增快。关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。镜检无尿酸盐结晶，可见大量脓细胞，涂片做革兰氏染色，可见成堆革兰氏阳性球菌，培养可生长致病菌，以金黄色葡萄球菌最常见。

X线检查早期可只见关节周围软组织肿胀影。随着病情进展，最早的骨骼改变是骨质疏松；接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀样骨质破坏。一旦出现骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质密度增高。至后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过成为骨性强直。

值得警惕的是，痛风性关节炎可以合并化脓性关节炎。因此，对怀疑化脓性关节炎者，即使关节液检测出尿酸盐晶体，仍需要进行病原学检查。

（二）丹毒

痛风急性发作时关节周围软组织可以出现较大范围发红、发热、肿胀和疼痛，故常被误诊为丹毒。丹毒是乙型溶血性链球菌感染皮内淋巴管网所致的疾病，沿淋巴管走行，局部皮肤为鲜红色，周围边界清楚，累及关节时关节处压痛并非是最重处。病情严重时可有高热寒战，血白细胞升高，抗生素治疗有效。与急性痛风性关节炎的区别在于：丹毒表现为沿毛细淋巴管走行的局部软组织肿胀，而关节痛往往不明显。化验检查可见血白细胞数增高，而血尿酸正常，如未经治疗不会自行缓解，对秋水仙碱无效。

▴丹毒，常见于小腿部，症状可更甚

而痛风急性发作多有进食高嘌呤食物史，多在夜间发作，疼痛在几小时达高峰，部分患者可有畏寒、发热、全身不适等症状，肿胀以关节为中心，压痛点以关节处最重，关节液中有尿酸盐晶体，血尿酸升高，即使不经治疗大部分患者亦可自行缓解。

（三）蜂窝织炎

蜂窝织炎局部皮下软组织肿胀明显，多为暗红色，周围较淡，边缘不清，红肿范围不以关节为中心，疼痛剧烈，病变向四周扩展，常有化脓；而关节疼痛往往不明显，关节无肿胀和压痛。病情严重时可有高热寒战，血白细胞数增高，而血尿酸正常，抗生素治疗有效。

（四）创伤性关节炎

痛风初发时常易与创伤性关节炎混淆。尤其是当痛风患者有劳累或扭伤时。但创伤性关节炎常有较重的外伤史。血尿酸水平不高，关节液检查无尿酸盐结晶，因创伤可有红细胞及白细胞增高。

（五）足骨关节炎

对于足部的骨关节炎而言，由于其发生的部位可以与痛风性关节炎重叠，因而也可以引起误诊。但一般来说，急性痛风性关节炎具有自限性，而骨关节炎则无自限性，且其疼痛程度不如痛风性关节炎剧烈，无夜间急性发作的特点，血尿酸正常，关节液无尿酸盐晶体，X线上无穿凿样骨质缺损。

（六）红斑肢痛症

由于红斑肢痛症有肢端发红、疼痛，伴皮肤温度升高，故易误诊为痛风急性发作。但本病可能与寒冷导致肢端毛细血管舒缩功能障碍有关。由于肢端小动脉扩张，血液流量显著增加，局部充血，血管内张力增高，压迫或刺激动脉及邻近神经末梢而产生剧烈疼痛。常因气温骤降受寒或长途行军等诱发。多见于20～40岁青壮年，男性多于女性。起病可急可缓，多同时累及两侧肢端，以双足更为多见。表现为足趾、足底、手指和手掌发红、动脉搏动增强，皮肤温度升高，伴有难以忍受的烧灼样疼痛。多在夜间发作或加重，通常持续数小时。受热、环境温度升高，运动、久立、足下垂或对患肢的抚摸均可导致临床发作或症状加剧；静卧休息、抬高患肢，患肢暴露于冷空气中或浸泡于冷水中可使疼痛减轻或缓解。患者不愿穿着鞋、袜及将四肢放于被内。肢端可有客观感觉减退，指（趾）甲增厚，肌肉萎缩，但少有肢端溃疡、坏疽。病程长和（或）病情重者症状不仅限于肢端，可扩及整个下肢及累及上肢。化验血尿酸正常。

（七）回纹型风湿症

回纹型风湿症以关节红、肿、热、痛间歇性发作为特征，起病突然，易与痛风急性发作混淆。但回纹型风湿症以掌指关节和近端指间关节受累最常见，除可有一过性急性期反应产物，如ESR、CRP升高外，大多数患者实验室检查包括血尿酸均正常。X线检查除发作期软组织肿胀外，无异常发现。

（八）其他晶体性关节炎

晶体相关性关节病是一组不同疾病的总称，均可引发关节炎症。由于本组疾病特殊的致病因子（晶体）各异，加之几乎每种相关疾病均有宽泛的临床表现，而几种疾病之间也可互相交叉重叠，因此明确地发现晶体的存在和鉴定晶体的种类，对于基础研究、临床诊断和鉴别诊断都是至关重要的，甚至被视为“金标准”。临床上大部分晶体的鉴定都是使用补偿偏振光显微镜（compensated polarized light microscope，CPLM）对关节滑液的分析得出的，每种晶体拥有其各自的形态学、光学特性、化学成分或物理结构。

▴各种晶体在偏振光显微镜下的表现

皮下痛风石的鉴别诊断

如果痛风石较大、甚至破溃流“脓”，这种情况下基本难以发生误诊。但是早期刚开始出现的砂砾、米粒状痛风石可能与这两类皮下结节相似。

（一）类风湿结节

类风湿关节炎一般不会单独出现皮下结节，在出现类风湿结节的同时会有近端指间关节、掌指关节、腕关节等关节炎症改变。类风湿结节不会破溃。类风湿结节的病理表现为以在血管炎基础上发生的纤维素样坏死区为中心，中心外呈现多层放射状或栅栏状排列的组织细胞及巨噬细胞，最外层为肉眼组织及慢性炎性细胞（主要是淋巴细胞和浆细胞）。镜下无尿酸盐结晶的检出。

（二）其他结节性皮肤病

除皮下结节的出现，还会有其他相应的皮肤表现以资鉴别。

▴结节性痤疮

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供稿｜乔方 风湿免疫科主任

编辑｜宣教科

审核｜任根梅 主任医师

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