正如大家所知道的，糖尿病是一种进展性的慢性疾病。

随着病情的不断进展，很多糖友都将面临一个困境——口服2种甚至3种降糖药都无法控制血糖达标。

这时候，医生通常会根据指南并结合具体病情推荐启动胰岛素治疗。

但是让很多糖友感到奇怪的是，既然都已经打上胰岛素了，为什么很多医生还会让我继续服用二甲双胍?这难道不是多此一举吗?

在回答这个问题之前，先请大家思考一下，关于使用胰岛素，你们主要的顾虑都有哪些?是不是主要在以下几个方面:

胰岛素会不会产生依赖，用量越来越大?

打胰岛素会不会越打越胖?

打胰岛素是不是特别容易低血糖?

二甲双胍在这几个方面，都能提供有效的帮助。

首先，二甲双胍能改善机体的胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，从而与胰岛素起到协同降糖的作用，减少胰岛素的用量。

同时，二甲双胍还能通过激活体内“能量平衡器”——腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)，改善肌肉、脂肪、肝脏的能量代谢，调节脂肪分布，减少内脏和肝脏脂肪。

HOME研究显示，与单纯胰岛素治疗相比，二甲双胍联合胰岛素治疗可以显著提高降糖疗效，降低胰岛素用量(胰岛素日剂量平均减少19.63IU)，且体重增加更少^【1】。

可能有些糖友会担心二甲双胍和胰岛素一起用，又是口服又是注射，会不会加重低血糖的副作用?

答案是:恰恰相反。

正如前面所说的，二甲双胍可以减少胰岛素的用量，从而也减轻了胰岛素治疗引起的低血糖风险。

而长达六十多年的临床应用经验和研究数据告诉我们，二甲双胍本身是不会增加低血糖风险的。

因此，二甲双胍与胰岛素联合使用不仅不会增加低血糖的副作用，反而会减少低血糖的风险^【2】。

这一优点也在临床研究中得到了证实:

MERIT研究显示，与门冬胰岛素30单药治疗相比，二甲双胍联合门冬胰岛素30不仅有效控制血糖，且不增加低血糖，胰岛素所需剂量和患者体重增加更少^【3】。

而另一项回顾性研究也显示:

一日多次胰岛素注射或胰岛素泵强化治疗的住院2型糖尿病患者，联合二甲双胍治疗后可显著减少血糖波动和夜间低血糖发生风险^【4】。

此外，二甲双胍还具有心血管保护作用^【5】，降低糖尿病患者的全因死亡率^【6】，与胰岛素联合可能降低患者心血管疾病和肿瘤的风险^【2】。

总而言之，二甲双胍跟胰岛素联合可谓是好处多多。

但是新的问题又来了:

需要用胰岛素的糖友们一般病史都比较长，岁数也比较大了，可能会合并有这样那样的问题，特别是肾功能的问题。

那么，他们在用胰岛素的同时能不能用二甲双胍呢?

对于肾功能正常且没有其他禁忌证的老年2型糖尿病患者，二甲双胍可以放心使用，并没有具体的年龄限制。

但已出现肾功能减退的老年患者，需要定期监测肾功能(3～6个月检查 1 次)，并根据肾功能的情况调整二甲双胍的剂量^【2】。

其原因并非是因为二甲双胍对肾脏有损害，相反，某些研究还显示二甲双胍可能具有肾脏保护作用^【7】。

但在肾功能不全患者中，二甲双胍的肾脏清除率会因患者本身肾脏的清除能力减退而下降，从而导致血浆二甲双胍浓度上升，增加乳酸性酸中毒的风险。

因此，2017版更新的格华止说明书明确指出:

在没有其他可能增加乳酸酸中毒风险时，二甲双胍可用于中度肾功能不全患者3a级，并需要调整剂量。而3b级及严重肾功能不全或肾衰竭则为二甲双胍禁忌证。

另外，需要提醒糖友们的是，胰岛素与二甲双胍的联合治疗，需要在专业医生的指导下进行，千万不要擅自在现有的胰岛素治疗方案上添加二甲双胍。

规范治疗，才能安心吃“胍”。

出品:《中国家庭医生》杂志社有限公司

学术指导:汪志红 教授

内容来源:公众号“家庭医生”(ID: jtys1983)

参考文献:

1.Kooy A， de Jager J， Lehert P， et al. Long⁃term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med，2009， 169:616⁃625.

2.《二甲双胍临床应用专家共识(2018版)》。中国糖尿病杂志，2019， 27(3 ):161-173. http://www.doc88.com/p-6993841423137.html

3.Guo L， Chen L， Chang B， et al. A randomized， open⁃label，multicentre， parallel⁃controlled study comparing the efficacy and safety of biphasic insulin aspart 30 plus metformin with biphasic insulin aspart 30 monotherapy for type 2 diabetes patients inadequately controlled with oral antidiabetic drugs:The Merit study. Diabetes Obes Metab， 2018， 20:2740⁃2747.

4.Zhang Y ， Zhao Z ， Wang S， et al. Intensive insulin therapy combined with metformin is associated with reduction in both glucose variability and nocturnal hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev， 2017， 33.

5.UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) Group. Effect of intensive blood⁃glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet，1998， 352:854⁃865

6.Campbell JM， Bellman SM， Stephenson MD， et al. Metformin reduces all⁃cause mortality and diseases of ageing independent of its effect on diabetes control:A systematic review and meta⁃analysis. Ageing Res Rev， 2017， 40:31⁃44

7.Muskiet MH， Smits MM， Morsink LM， et al. The gut⁃renal axis:do incretin⁃based agents confer renoprotection in diabetes?Nat Rev Nephrol， 2014， 10:88⁃103.

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